Allergiás a felsoroltak közül valamire, illetve okozott-e valamilyen gyógyszer szedése panaszt/allergiát?
Fém allergia
Penicillin allergia
Latex allergia
Lidocain allergia
Nincs az előzőekben felsorolt allergiám
Egyéb gyógyszer illetve allergiás megbetegedés
Kezelték-e, illetve kezelik-e (műtét is ideértendő) a következő betegségekkel?
AIDS/HIV Pozitív
Alacsony vercukorszint
Alacsony vérnyomás
Állkapocs fájdalom
Anafilaxia/Túlérzékenység
Anémia/Vérszegénység
Beültetett szerv
Cukorbetegseg
Csontritkulás
Drogfüggőség
Elmegyógyászati betegség
Epilepszia
Érprotézis
Eszméletvesztés
Fehérvérűség/Leukémia
Fekély
Gyakori fejfájás
Gyomorbaj/bélbaj
Hepatitisz A
Hepatitisz B vagy C
Herpesz
Huzamos vérzés
Izületi gyulladás
Kemoterápia
Légzésprobléma
Magas vérnyomás
Mellékpajzsmirigy betegség
Májbetegség
Izületi protézis
Mű szívbillentyű
Nemi betegség
Pajzsmirigy betegség
Rák/Daganat/Tumor
Reuma
Sárgaság
Sugárkezelés
Sűrű hasmenés
Sűrű köhögés
Szabálytalan szívverés
Szédülés, ájulási hajlam
Szerzett szívbillentyű hiba
Szívfejlődési rendellenesség
Szívbélhártya-gyukkadás / Endocarditis
Szívritmusszabályozó/Pacemaker
Tuberkolózis / TBC
Tüdőbaj
Veleszületett szívelégtelenség
Véralvadási zavar
Vérátömlesztés
Vérzékenység
Vese dialízis
Vesebetegség
Zöldhályog
Nincs az előzőekben felsorolt betegségem, VAGY kezelésem
Szenved-e egyéb más (esetleg fertőző) megbetegedésben? Ha igen, miben?
E-mail címem és telefonszámom megadásával hozzájárulok, hogy a kezeléseimmel kapcsolatban tájékoztatást, ill. hírlevelet kapjak. A hírlevélről bármikor leiratkozhatok. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam adott válaszok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a helytelenül megadott válaszok veszélyeztethetik az egészségemet. Az én felelősségem, a rendelő tájékoztatása, ha a jövőben ezekben változás történne, és azt a fogászati kezelést megelőzően fogorvosomnak tudtára adom.
